株式投資とその周辺

初心者の勉強記録です

30歳になりました

　便所の隅っこの落書きみたいなTwitterを飽きもせずに続けている。最近は株と仕事の文句を吐き出すだけになってしまった。幼少期には（今もだが）尊大で肥大した自己意識をぶら下げて歩いていた（いる）ので自分はいつか何者かになれると信じていたが、気か付いたら場末の小病院で自分にとって不適切と思える超高齢者医療に人生の大部分をささげるだけの人間になっていた。おそらくその頃想定したいつか、というのは今くらいの年代だと思う。先日、30歳になった。

　現代は認識できる社会の範囲が極めて広いので、社会にとっての何者かになることは容易ではなくて、そのためにきっと私たちは身近な帰属先を求めている。婚活という営為はまさにその延長にあって、特に仕事（特に超高齢者医療への関与）に対して不全感の強い私にはよりパーソナルな場で誰かにとっての何者かでありたかったのだと今では思っている。

　婚活期間中にはひどくどろっとした文章を書いていたもので、今となっては読み返すのも正直しんどい。飲酒量は今よりもずっと多かったし、二日酔いでない朝はほとんどなかった。満たされない人生を直視するのも苦痛であり、せめてコンテンツ化することで事象と距離を置こうとする試みはしかし、それなりに成功して私を日常につなぎとめてくれ、そのまま婚活の場にとどまることをも可能にし、また、そうして8月に結婚することもできた。

　うつ病の後輩には文章のキレがなくなったと指摘されたが、人間性を砥石で削られる過程が気持ちの良いものであるはずもなく、それはそれでよかったのかもしれないと思っている。つきものが落ちたように、書きたいもの・書かずにはいられないものがなくなってしまった。その後に残った燃えカスが株式投資の話と高齢者医療への愚痴で、自分が空虚になっていく心地よさを感じている。

 

　長期予後を期待できない本来なら緩和が対応の主体となるべき認知症終末期で寝たきり意思疎通不能経口摂取不可能または拒否という状況の限界高齢者診療もあまり考えず、訴訟にならないように配慮した長文のカルテをきちんと書きつつパターナリスティックな診療の比率を意識的に上げている。インフォームドコンセントなどというどっかから引っ張ってきた高尚な概念は公費で無限に延命できて主体より家族を重んじる日本に全然マッチしない。柿の木は桃の根っこに接ぎ木できても、文化は柿の木ではない。自分にとって医学的に正しい診療がなるべく通るように病状の説明をしている。そうでなくては家族は責任を負いたくないために彼らにとって不適切な医療を求めてしまうからだ。ただ、認知症終末期で看取り方針で亡くなりかけていた患者さんがたまに突然食事を食べ始めて復活することもある。

 

　連休中（といっても土曜日午後から月曜日午後までの50時間程度の休みしか得られなかったのだが）、大学のあった地方都市にふとドライブに行くことにした。理由としては、渋滞を避けくて大都市圏を通過しないで移動可能な地方都市で、かつ50時間以内に無理なく帰宅してそのまま当直する体力が残っている所がそのあたりだったからだ。強烈な硫黄泉に浸かり、牛肉をたらふく食べた。高地の観光道路沿いはすでに紅葉していて、森林限界近くの灌木の茂みが千々に色づいているのを見た。天気の関係でメインの観光スポットの眺望はてんでダメで、10分程度誰かのペットのワンコと霧の中にたたずみ寒さに震えていたが結局見えずじまいだった。―何でもない日常をたまに送ることができると口内炎が治って、飲酒量が減る。いや、後者に関しては嘘かな、旅行期間中は連日大量飲酒していた。

　自分にとっての20代終盤は婚活まわりのつきものをどんどん身に着けて邪悪なミソジニストになってから空っぽに戻るという過程だった。突然飯を食べ始める一度は終末期と思われていた高齢者のように、一度人間性が焼失して空虚な私として生まれたような気持ち。そういえば、旅行中の通り道で空腹に負けて自分が住んでいた頃には買ったことのない洒落たパン屋で車中のおやつをかったのだけれど、中に大量にクリームチーズが入っていておいしくて感動した。酒以外に入れる何かを、これから増やしていかないといけない。

消えたゴキブリの話

　「じゃあ、ここに名前書いてもらって。ハンコおしてもらって」

役所のおにいさんが淡々と事務作業をさばいていく。最初に窓口で案内してくれた中年女性は仕事ができないようで来た人の声掛け係に徹しており、おにいさんがもっぱら実際の作業に当たっている。そうこうしているうちに名前を呼ばれて無事に結婚手続きが完了した。

　ザギンデシースーと言いながら歩行者天国を踊りながら歩いていき銀座のショーメで指輪を無事にゲットした1か月後に入籍した。書類を書いただけなので実感はあまりない。住んでいる家にはゴキブリとカナブンがよく出る。暑くて窓を開けると壊れた網戸から入ってくるからだ。床で寝ているのでカサコソという音に敏感になる。ゴキブリ殺しのバルサンも焚いてみたが家の中にはゴキブリの死体は見えず、窓際にいた蜘蛛さんがお亡くなりになっただけだった。給湯器が壊れて真水になるが、酷暑のため私はあまり気にならない。家のベランダには鳩の巣ができてフンを大量に落としていく。10年もしたらここはグアノの一大産地になって地主は大儲けだろう、というような具合である。ミニマリストというか株以外にあまり買いたいものももともとないので、掃除機なし、炊飯器なし、電子レンジなし、トースターなしで生きていた。糖質はビールと日本酒で摂取すればPFCバランスも最適化できる。研修医がアレルゲンに晒されて当直不可能になり風呂が水漏れするボロボロの病院で当直したりもするので、住環境についてはこんなもんかと思っていた。通勤にも時間がかかるし冷静に考えてみたら自宅環境が限界だったので結婚を機に山を下りることとした。通勤時間が10分程度になり朝にゆっくりできるようになった。朝ごはんをマックではなく家で食べられるようになった。

　仕事への不満は相変わらずで、仕事量が多く安全管理に問題があること、仕事できない高齢医師（外来中にトイレにだけは一生懸命に通っている、外来中に患者にキレるので、問題のある患者は喧嘩にならないように私に回ってくる。予約外来枠で初診外来を診療する必要がある。他の医師の外来はそうではない。）、薬局の無意味な指示と必要な仕事を手伝ってくれないこと、など。

　ただ私にはかつてほどギラギラした生活への不満、自己実現への渇望、みたいなものはなくて、結婚の効果・効能はおそらくこういうところにあるのだと思う。比較として、親からの愛は無償の愛かもしれないが、それは血によって結びつくものである。あなたがあなたであるから、というのとはまた違う。近いもの、素人童貞の悲しみ。彼らの悲しみは誰かに抱かれても良いと一度も思われたことがない、というところにある。未婚者には誰かしらの異性に「一生この人と過ごしていきたい」と選択されたことがないという、そしてそのことを絶えず意識し続ける行為＝婚活を通じてしかこの解決を図れないというところも相まって精神の不安定さに結びつく。

　人生すごろくの目が進んだ。資産運用のモチベーションは変わらず。限られた人生を無意味に思える限界な高齢者診療に割かねばならないことはどうにも気が進まない。訴訟が怖いので内科的にはしっかりやっているつもり。むしろ他の医者があまりにもカルテ記載が薄くてこれ訴訟になったら何も言い訳できないだろう（カルテがないのは診療していないのと同じ）と言うようなものばかりで、マトモに仕事しているこちらがあほくさい感じに。

　結婚してきれいなアパートに引っ越ししたことで前の部屋のゴキブリたちとさよならをしたら、黒光りする私の内的な何かともそっくりお別れしてしまった。つきものが落ちたようで、自分の中心点が何だかはっきりしない。最近はめまいに悩まされている。象徴的だ、と思う。ピは一生懸命ゴキブリ退治グッズをいまだに買っている。引っ越してもゴキブリの気配がするらしい。そうかね？

 

銘柄ざっくり調べ

●フマキラー

東南アジアへの展開↑ イタリアの企業の買収で欧州↑ 最近の減益について輸送費↑は今後不況で原油↓や海運の混乱↓で落ち着くのではないか、値上げ予定もあるようだ。ミャンマー工場が稼働できるのか不安だったけど2022後半から稼働予定。

定量的には①換金性高い資産から負債を引いて-60億円程度②CFのボラが大きいものの、投資はひと段落したと思われ（イタリアの買収やミャンマー工事の新設など）、過去の業績ひっぱるだけでFCF 20-30億円程度は出せそうなので事業価値300億円程度、で割安に見える。割安な理由としては、①直近ガツンと減益だったり、②ミャンマーに工場できたけど政変後で大丈夫なんかなみたいな懸念なのではないか？
①について→値上げ予定、不況がくれば円高になるだろう、ピを見ていて値上げしてもゴキキチはグッズを買う、などで問題なさそうに思えた。②は分からん。②で減損がでる可能性はありそう。時価総額170億円程度の企業で去年の投資CFが45億なのでPLの見栄えはしばらく悪そう（これも割安になりやすい要因に見える）主力にはしないかもしれないが、優待分くらいはピのために購入することとした。新婚なので。

同業他社比較もしたいですね。

 

　

総合診療科専門医試験　2022　後編

2022/9/18に行われた総合診療科専門医試験

午後の部　思い出せた範囲内での再現・意見など

 

・不安障害と思われる症例、身体症状もあるが内科的にははっきりとした原因は指摘できない。広場恐怖や強迫症状や社交不安などの記載はない。抑うつ気分の記載もなかったと思われる。（コメント：この辺りもふつうは聴取しそうだが）使用する薬剤を選べ。（コメント：認知行動療法的な枠組みをどの程度内科一般外来でできるか、と言われると難しいので薬物療法を安易にやりがちだが基本的には精神科に紹介したくなる。私の場合、どうしても精神科への紹介を拒否されてしまった場合かつ、実はうつ病で燃え上がって割腹自殺とかしなさそうであればSSRIを試している。できればどういう時に症状が気にならないか、または気になるのか、など書き出してもらってなるべく症状が気にならないような良い習慣をつけていただくようにお話している。薬物療法は大体セルトラリンから開始している。追加で不安書状が強い時として頓用でクロチアゼパムを処方することが多い。）この問題の選択肢は、短時間型のベンゾとSSRIが並列であってひとつ選べだった。即効性はなさそうだが、ベンゾジアゼピン系薬剤の依存症を内科医が安易に処方するせいで作っているのだという怒りの問題なのではないかと思いSSRIを選択した。

 

・癌で化学放射線療法中（骨転移の指摘がある）、突然麻痺症状が出たためか受診してきた。正しい対応は。

→A：緊急照射。（コメント：オンコロジーエマージェンシーの対応を問う問題。後は悪性腫瘍に伴う高Ca血症も別のところで問われていた記憶あり）

 

・インドネシア（他の東南アジアの国だったかも）でウォーターアクティビティをした後から発熱、眼球結膜充血、肝障害

→レプトスピラ症と思われる。レプトスピラについて正しいものを選ぶ。

 

・HIVとＢ型肝炎と梅毒が陽性（どちらの検査だったか忘れた）となっている患者さんの採血をする際、誤って院内で針刺し事故が発生。針刺しがあった職員はＢ型肝炎のワクチンは接種済で免疫もある。すぐに行うことは？

→HIV患者さんの針刺しはなるべく早期に抗HIV薬の内服をする

 

・HOCM患者の禁忌薬剤を選ぶ問題

 

・リウマチで治療している方、皮疹があり受診。ステロイドとインフリキシマブを使用している

→帯状疱疹？

 

・MAC症について正しいものを選べ

→土中とかにいる、再発良くする、などを選ぶ

 

・遺伝性球状赤血球症ある小学生。脾摘の既往あり。発熱・ショックバイタル。対応についての問題。

①初期輸液は？→晶質液を選ぶ

②抗菌薬は？

コメント：OPSIについての問題。まったく熱源を探す努力が問題文中でされていないため、めくらで抗菌薬を選ぶ他ないことが不満（指摘できないことも多いとのことだが、熱源検索の努力を伴わなう広域抗菌薬の使用、というのは違うのではないか）。脾摘後なので、莢膜のあるHib（BLNARも）と肺炎球菌（PRSPも）はしっかりカバーしたいところ。肺炎球菌のPRSPって基本的に髄膜炎以外で考慮する必要性はほぼないはず。ショックで侵襲性肺炎球菌感染症まで疑っているのであればPRSPによる髄膜炎までのカバーが必須と思われ、VCMが含まれていない選択肢は切った。BLNARのカバーについては第三世代セファロスポリンなら良いのではないかと思ったが、CAZとCTMが両方あったため迷った。より広域に緑膿菌までカバーとしてCAZにしてみたが自信はあまりない。

 

・女性の経口避妊薬を処方する際に禁忌となるものはどれか？

乳がん、喫煙などの選択肢。乳がんを選んだ。喫煙もダメなのではと思ったが

 

・抗PD-1抗体で治療中の患者→CTが出てくる

薬剤性の肺炎を選べばOK

 

・血液腫瘍の問題。病歴と検査所見が書いてある。L/Dで色々な血球が増えているので、CMLと思われる。CMLの特徴を選ぶ。

 

・鼻出血で救急外来を受診

①初期対応は？　ボスミンガーゼ、もう一つ選ぶ必要あり。そのほかの選択肢は硝酸銀で焼灼などがあり、それを選んだ（やったことないですが……）

②今後の指導として正しいもの：鼻出血をしたらすぐに病院受診、鼻翼を抑える、などの選択肢あり

 

・不眠症と思われる症例の提示。（なぜかうつ病や適応障害のスクリーニングの問診はされない）

①最初に処方する薬剤は？　オレキシンRA、ベンゾ、非ベンゾなどの選択肢

②その後、治らないため再診。どうやら寝ていると脚に違和感があり、動かすと改善するらしい。血液検査ではMCVが低値

→鉄欠乏性貧血+ムズムズ脚症候群

 

・MAC症だかCOPDがあり最近だんだん苦しくなってきた。呼吸器内科を受診しているが、そちらは悪くないとのこと。歩くのも大変とかそんな症状もあった気がする。血液ガス所見を選べ。

→肺が悪くないのであれば、神経・筋肉疾患で2型呼吸不全で苦しいのだろう。慢性経過で代謝性に代償されている2型呼吸不全の所見を選ぶ。ウォークインで来る2型呼吸不全はALS、重症筋無力症を考える。（稀：ポンぺ病、ネマリンミオパチー）。GBSもあり得るか。しかし、鑑別疾患は訊いてくれなかったなかった。勉強したのに……。

 

・2週間前から食思不振があり、脱水がありそうな所見もある。補液はどれか？

→慢性経過であれば急激には補正したくない。また、脱水があるならSIADHではない（だから生食で補正していたら却って悪化してしまうみたいなことはない）と思われ、生理食塩水でまったり補正を選んだ。

 

・DKAと思われる症例の提示。pH 7.1くらい。Kは高めだったと思う。とりあえず生理食塩水をどかどかいれているところ。次に行う治療として不適切なもの。

→メイロンを選んだ。pH 6.9未満でないとメイロンの適応はなかったはず。

 

・重症急性膵炎で改善傾向（48時間以上経過してしまっているが）腹痛もない。CTが提示される。APFCはあった気がする。脾動脈瘤などない。次にやること

→経腸栄養の開始を選んだ。ガイドラン的には48時間以内ではなかったか

 

・肋骨らへんを痛がるおじさん、体動時に痛み、皮疹なし、外傷歴なし、レントゲン問題なさそうだが痛みの感じからして肋骨骨折否定できないし、一度整形外科に行ってみて、とお伝えした。しかし整形外科的には違うといって再度内科に戻された。どうやらピンポイントに圧痛のある部位が背面にありそう。写真で痛みの範囲をマークした図がある。

→おそらくACNESの背中バージョンみたいな病態だろうと想像できれば解答できる。他にベルンハルト・ロス症候群という大腿部の表面の皮神経の絞扼して痛みがでる疾患などもあるよね

 

・胆石性胆管炎の症例が提示（CTとともに）→ERCP選ぶだけ

 

・急性細菌性前立腺炎の治療を選ぶ問題

コメント：尿路感染症という時に前立腺の触診や結石性腎盂腎炎の除外を行うことが大切みたいな問題にしてくれたらよかったのになと思った。

 

・粉ものをたべてからアナフィラキシー

→ダニだろう。初期対応を問う。アドレナリン0.3 大腿外側筋注、ルート確保してステロイドとかふつうのことができればOK。β-B内服していて効かないみたいな問題ではなかった。もう一度うってみて、さらに0.5に増やしてみて、それでダメならボスミン持続やグルカゴン考慮

 

・すし屋で窒息したおじさん→ハイムリッヒ法をえらぶ

・やっていたがCPAとなったかもしれない反応もなくなった→まず脈の確認をした。口腔内に手をいれて盲目的に除去というのもあったが、うーん。ＣＰＡになっていればかまれたり抵抗されないから同時にやっても良いのかな？　盲目的にかきだすの何となく選びにくい。実際に出会ったらやってしまうかもだけど。

 

・ＣＯＶＩＤ流行中でベッドきつきつ。入院患者が離床した瞬間にショックになった。対応は？→常識的な医学とは関係ない問題だった

コメント：ふつうにPTEの対応について問わなくてよいのか？　ヘパリン5000単位ワンショット、ショックがあれば循環作動薬しつつ転院搬送どうするか、とか

 

・ちんちんから膿がでる。風俗大好きなおっさん。

→淋菌を選ぶ。

 

・高血圧初診、特に合併症はない。最初の内服何にする？　不適切なものを選べ

→βーｂにした。コメント：ＤＭ腎症あればＲＡＳ阻害薬、骨粗しょう症や夜間の頻尿があればトリクロルメチアジドにしている。

 

・おかあさんへの対応

①あかちゃん育てている時の離乳食についてコメントする

②妊娠中に高血圧の指摘あり。つかえない薬を選べ

ヒドララジン、ラベタロール、メチルドパ、CCB

CCBは乳幼児を1錠で倒す薬剤だからダメなのでは。ラベタロールはFCCSとかで良く出てくるけれど使ったことないから実は日本で使えないとかある？

 

・高齢者の難聴の特徴

→高音が障害されるをしっていれば解ける

 

・自閉症っぽい子供の特徴

→アイコンタクトがとか選ぶ

 

・AMI→PCI後の人

1週間後にリハビリしていたら突然ショック、何が起きた？

→乳頭筋断裂を選んだ。心破裂とか他のは即死しそうだった。（oozing raptureなら大丈夫なのかもしれないが、全収縮期心雑音がーみたいな記載もあったので）

 

・高安動脈炎の所見

→ARをえらぶ。上行大動脈に病変がくると起こる。

 

・PMRの症例と思われる、CRPだけ高い。所見であうものを選べ

血沈↑をえらぶだけ。もう少しseronegative RAとの鑑別を考えさせる問題にしてほしかった。臨床していると全然何も考えずPMRとして治療されているケースが多くてモヤモヤする

 

・胃潰瘍・黒色便がある。ショックではない。内視鏡所見が提示→露出血管ありそう？　白色の潰瘍底だったと思う→クリッピングを選ぶ

 

・PPEの着脱の順番

 

・EBVの問題

・めちゃくちゃ熱い温度でシーツ洗うのは？

→ヒゼンダニ

 

・IMの問題は2問あったが典型例をみて、所見えらぶだけ

・老健の特徴→ふつうはずっといる施設ではない、を選んだ

・子供からマイコがうつった、オグサワだされたけれど治らない

→非定型に効果のある抗菌薬を選ぶ

・寝たきり認知症意思疎通不能高齢者、SpO2低下で救急陽性、左側腹部痛がありそう、CRP 3で他はあまり異常がない、preshockに見えるバイタル。対応は

→帰宅、入院してABxなど

・白内障の所見を選ぶ

・失神で受診。完全房室ブロックと思われる症例。対応は？

→PMI

・二次性徴について

→順番とかしっていれば解ける

 

 

 

 

 

 

総合診療科専門医試験　2022（午前）

2022/9/18　専門医試験が行われた

過去問などもなく、あまり対策らしい対策はできず

思い出せた問題やコメントを以下に

 

・総合診療医とは～みたいな提言の内容を答えさせる問題

→意味の通りがしっくりくるやつを選んだ

　午後も1問目も同様の問題があった

 

・低Naで具合の悪い高齢者内服を見るとSSRI

→SSRIでSIADHになることがあると知っていればOK

 

・メタボの基準

→覚えにくいが、ウエストだけ知っていれば解けた

 

・学校健診の内容を問う

→脊柱側弯は身体診察で行う、心電図は毎年ではないはず、など

 

・対策型がん検診の内容

→選択肢は20歳以上女性の2年に1回頸がん検診、40歳以上で便潜血、50歳以上でPSA、胃透視など。PSAは健診ではやらないのでは？

 

・喘息があり、しびれが出てきて色々L/Dが示されEGPAと思われる症例の提示。見られないものを選べ。

→紅斑を選んだ（紫斑が典型的だし、紅斑は分からん）、他は副鼻腔炎あったっけかと迷った

 

・遷延性咳嗽（だったと思う）で、もともと風邪をひいた後に咳が長引きやすい。数年前からエナラプリルを内服している。最近また咳嗽が数週間続いて受診。朝方に悪い。喘鳴はない。肺機能検査結果：VCは問題なし、1秒率が69%。喫煙歴の記載はない。

→咳喘息、喘息、薬剤性、GERDが選択肢にあった。一秒率が下がっているなら喘息で良いだろうと思った。

 

・在宅看取りで死亡診断書を発行して良い条件

→24時間以内の診察あり（なし）・死亡後の診察あり（なし）などの選択肢あり。

 

・突然の目が見えないで受診、眼底を見ると火炎状出血あり、疾患名は？

→CRVOだったと思うが、国家試験以来でCRAOだったがCRVOだったか分からず多分間違えた。

 

・家族が面倒を見ている寝たきりに近い高齢者、診察すると褥瘡を発見。仙骨部にびらんと発赤あり、膝のあたりには発赤のみだが圧迫で消退しない。ぶよぶよはしていない。感染徴候はない。黒色壊死もない。

①対応は？

→ハイドロなんちゃら（傷パワーパッド、デュオアクティブETみたいな）を仙骨部に塗布、膝はフィルム保護を選んだ。

②その後改善したが家族への指示は？

→除圧に気を付けてもらう

 

・咽頭炎で受診した30代女性。尿蛋白と尿潜血がしっかり陽性。話をきくと健診で以前から言われているが無症状のため放置していた。腎機能はいまのところ下がっていなさそう。

→IgA腎症だろうか？　追加する検査や対応を問う（PSAGNっぽい選択肢があったが、時間経過的にもPSAGNではないだろう。）

 

・10代後半の女性、長引く発熱、倦怠感、その他も色々症状はあった。CRPは陰性。補体低値。TSH高値。

→SLE+甲状腺機能低下症だろう。選択肢は忘れたが、SLEの所見を答えるだけでOK

 

・60代女性。姉がリウマチで生物学的製剤を利用中。朝のこわばりなし。関節の痛みはなし。咳なし。呼吸困難なし。皮疹なし。嘔気嘔吐なし。腹痛なし。倦怠感なし。手指の関節の変形が気になって、受診。「姉が良い治療をしているようなのでリウマチならそういう治療もしてほしい」と言っている。抗CCP抗体は陰性、RF陰性、CRPや血沈も異常がない。手のレントゲン写真と、手の写真（へバーデン結節・DIP関節の変形）

①「姉が良い治療を～」という部分は何か

→選択肢はラポール、解釈モデル、など　解釈モデルでしょ

②咳なし、呼吸困難なし、皮疹なし、腹痛なし、……みたいに全体的に聴取するものは？

→ROS、SOAP、などの選択肢　ROS

③手のレントゲンの所見見られないものを選べ

→関節裂隙狭小化、軟骨下骨の硬化、骨びらん、など

普通に考えて、炎症反応もなく関節もseronegative RAってことはないだろう、レントゲンは良く分からないが、手の写真は明らかなへバーデン結節。RAの所見の骨びらんを選ぶ

 

誤嚥性肺炎で具合が悪い施設入所中のADL全介助の患者、今後の治療について正しいのは

→DNARを取得する、急変時の対応は家族の希望を確認する、胃ろうの増設を提案する、口腔ケアは実施しない、終末期かどうか判断する、などの選択肢。家族希望ではなく本人の意思推定だろう、いきなり胃瘻は増設しない。2017年か2018年の肺炎診療ガイドラインからNHCAPを見たら終末期かどうかを判断するという文言が入っているのでそれがこたえ。

 

・高血圧、めまい症状、うつ病などがある後期高齢者。そろそろ通院が大変になってきたので近くのクリニックにまとめたいとの希望が患者からきかれて他院より紹介されて受診。

①めまいの原因となりにくい薬剤を選べ→降圧薬、眠剤などが提示。チアトンを選んだ。

②めまいの原因として視力の低下の影響もありそうだった、白内障が原因と思われる、白内障で見られる所見を選べ→眼圧が触診で高い、ペンライトで脇から照らした時に虹彩が盛り上がって反対に影ができる所見、など緑内障の所見が並び一つだけ白内障の所見が提示される。

③これらの介入を行ったが、なかなかめまいが良くならない。適切な対応は？

→前庭リハビリを選んだ、他の選択肢忘れました

 

・難聴、高血圧、DMなどがある後期高齢者、歩行させてみると速度が遅くフレイルがありそう。難聴についての問題。

①加齢による難聴の所見を選べ：低音が障害、リンネ試験、ウェーバー試験、補充現象の有無など。→障害されるのは高音、リンネやウェーバーは正常あたりで解ける。

①対応として不適切なものはどれか。→大声で話すようにと家族に言う、補聴器の使用、目の高さを合わせて会話する、など。大声で話すっていいの？　大声で話すけれど補聴器とかが優先されるのではと思って消去法でこれにした。目線を合わせるとかは難聴とは関係なさそうなんんだけど……。

 

・年齢は忘れたが、ネフローゼの症状で受診した患者。PAS染色が示されている。疾患について正しいものを選べ。

→選択肢が足突起消失、セレクティビティインデックスが高い、ステロイド反応性が良い、などのMCNSの所見が並び一つだけ仲間外れがあったのでそれを選ぶ問題。病理は分からなくても解けるのではないか。

 

・肥満と未治療T2DMがある患者、尿ケトン1+、尿アルブミン/尿Cre上昇あり、eGFR低下なし。BP 135/80始める治療として適切なものを選べ

→選択肢：エナラプリル、バイアスピリン、DPP4i、わすれた

つっこみどころが多い。尿ケトン陽性はスルー？　インスリンの絶対適応では？　問題的には腎症があるから糸球体ろ過圧が下がるACEIだろうけれどもやる。それ急がないでしょ。院内で血圧高いだけかもしれないし。

 

・産業医の仕事でないものを選べ→人事権

・学校医の仕事を選べ→分からなかった

・尿路感染症でショック

①SSCGの内容を問う：補液Bolus 30ml/kg、血液培養を採取、MAP 65以上、乳酸2mmol/l以下など

②適切な輸液をしても血圧が上がらない、BW 60kgの方。適切な昇圧の方法を選べ。

→3mg/50mlに希釈（50kgで5ml/hrで0.1γのはず）して5ml/hrで開始を選んだ

③グラム染色を行った→GNRを選ぶ

 

・前立腺のスコア（IPSS？）に含まれないものを選べ

 

・タバコのとけた水を飲んで意識障害の小児

①対応：挿管、胃洗浄、小児科の応援を呼ぶ、など

②改善後の親御さんへのアドバイス→たばこを近くに置くなとか

 

・ダウン症について：生命予後、合併症で多いもの、頻度

・妊娠中に肺炎になった。使ってはいけない薬を選べ

・薬剤性の肺炎の原因になるもの→MTX、小柴胡湯、イマチニブ

・ショックではない後期高齢者の尿路感染症で不要な検査を選べ

→心エコー、腹部エコー、尿培養、血液培養

　心エコーを選んだけどすることも多いよね。腹部エコーは結石のじょがいに必要だろう。

・結節性多発動脈炎の病歴・病理と所見がでて診断するだけの問題。

・初診の甲状腺機能亢進症の対応。頻脈で心不全がある。

→まずβーBだと思ったが、抗甲状腺薬の使い方について選ばせる問題。チウラジールのドーズを知らないといけないらしい。

・ASで心不全のADL自立高齢者。sBP 120程度、圧格差は60mmHg、対応を選べ：TAVI、開胸して手術、利尿薬などの選択肢。TAVIでいいの？　良く分からない

・Δ波のあるECGを持っていた中学生に対して→PSVTが起こるを選ぶ

・EF30%未満の30代男性、拡張型心筋症？　長期予後を延伸する薬を選ぶ→βーB

 

・若い人の変な肺炎。乱交パーティーの既往ある。PCP疑い。

①疾患活動性の指標を選べ

②疾患活動性に指標になる疾患：カポジとかそういうやつを選ばせる

 

・若年女性の咽頭炎で耳鼻科で抗菌薬投与していたが改善しない。HIV抗体抗原は陰性、梅毒の検査（どっちだったか忘れた）が陽性、ＥＢＶやＣＭＶはIgM陰性。ＣＤトキシン・抗原は？？（ここは問題のタイプミスがあったから多分不適切問題になる）

→再検査するべき検査はあるか？　分からない。梅毒あるなら、ＨＩＶもあとで+になるかもしれないから再検しようってことでOK？

 

・小児で口腔内におもちゃをくわえて転倒して出血、とまらないのでコンサルト、とPT-INR少し延長、血小板は問題なし。家族歴なし。対応で不要なものを選べ

選択肢；フォンビルブランド因子測定、口腔内の傷を確認、クロスミキシングテスト、凝固の再測定

→家族歴なしだし、そもそも凝固の異常っぽいからフォンビルブランド因子は血小板機能の問題だから関係ないのでは？

 

・7歳で黄疸

→Alagille症候群、先天性胆道閉鎖、など選択肢

 

・一か月前から歩行困難。転倒して悪化。しびれもある。腱反射は亢進。

①原因は？

→上位モーターニューロン障害かつ感覚も障害されているものを選べと読み替える。OPLLを選んだ。そのほかの選択肢はALS（感覚は侵されない）血管炎、多発神経炎の疾患

②次の検査

→頸部の画像検査

 

・主治医意見書の項目について

・低血糖で搬送されて原因となりやすい薬剤→SUとインスリン

・訪問診療でいっている高齢者が左の麻痺で相談の電話、朝から一時間経過みたが治らないという。対応は？→救急車をよべという。

・本人・家族希望で施設看取り方針で徐々に老衰的に具合が悪い人。そろそろ本当になくなりそうだ。対応は？

→訪問看護ステーションに連絡を入れる。病院に送る。など。常識で解ける。

。BPHの患者。使用してはいけない薬は？

→PLとLAMA

・ピュアな気管支喘息使わないものは

→LAMAを選んだ

・便潜血陽性でCS画像一発問題

→側方発育型大腸腫瘍を知っていれば解ける

・肝膿瘍の画像が出て肝膿瘍について聞かれる

→選択肢：エコーでモザイク、MRI所見、医原性はへっているか？など

・貧血で紹介受診、若年女性、小球性（MCV記載なく自分で計算）、他の系統は異常なし

→鉄欠乏性貧血の所見えお選ぶだけ

・授乳してはいけない疾患

→HTLV、B型肝炎、COVIDなど

・RBDと幻視で受診した方、見られる所見

→DLBの所見を選ぶ、SPECT所見しっていればとける

・NAFLDの特徴ただしもの

→C型肝硬変より癌リスク高い、ほかの悪性腫瘍のリスクもある、など。NASH肝硬変とか肝硬変同士ならまだしも、NAFLDというくくりならそこまで癌リスクたかくないのでは、と思った。

 

 

 

日本インシュレーション

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ゾノライト系ケイ酸カルシウムを用いた耐火物・保温材のメーカー。①建築関連での耐火物②プラント関連の保温材の二つがメインのよう。①については非住宅の鉄骨造の着工延床面積（1）の動向に一定のタイムラグを置いて連動するというアナリストレポートでの記載あり。ちなみに2021年は民間の建築主は 11,687万㎡ （ 前年比 7.8％増， 4年ぶりの増加）、非居住用は 4,387万㎡（ 同 10.5％増, 3年ぶりの増加）。さらに使途別でみると民間非居住用では事務所は 709万㎡（前年比 36.7％増， 4年ぶりの増加）、店舗は426万㎡（ 同 9.6％増， 3年ぶりの増加）、工場は675万㎡（ 同 17.9％増， 3年ぶりの増加）・倉 庫は1,303万㎡（ 同 14.8％増， 2年連続の増加）となっているなどとよさそう。また、倉庫は2年連続で増加となっており、ECの増勢もあるのかもしれない。（倉庫株も好きで保有している。）

そういえば先月には物流倉庫の火災が先日ニュースになっていた。（2）倉庫の火災って大変なんだなと思って国土交通省（の管轄なの？）の資料から防災基準を見てみると、３階以上の階が200㎡以上の場合には耐火建築物に、1,500㎡以上の場合には準耐火物建築にすることになっているらしい。（3）非住宅の着工数に業績が連動するというのは、ここで示されている耐火建築物に該当するものが非住宅に含まれているからということと推測した。直近の状況を見る限り事業環境は悪くなさそうに思われる。

競合については私が調べてチマチマ書くよりもアナリストレポートからの引用をした方が早いと思われるので以下は引用「ゾノトライト系けい酸カルシウム製品を代替しうる製品としては、トバモライト 系けい酸カルシウム製品、ロックウール製品が挙げられる。いずれも、ゾノト ライト系けい酸カルシウム製品ほど高温には耐えられない。トバモライト系け い酸カルシウム製品とは、特にアジアにおいて、建築やプラントの用途で競合するが、ロックウール製品は用途が異なっており、競合することはほとんどない。なお、中国にはけい酸カルシウムのメーカーが100社ほど存在するが、その大半がトバモライト系けい酸カルシウム製品を製造している。中国メーカーが製造する製品は低価格であり、ユーザーからすると、低価格をとるか、高性能をとるかといった選択になる模様である。国内の建築関連では、けい酸カルシウム耐火被覆材（鉄骨造建物の柱・梁の耐火被覆）の市場における同社のシェアは 80%程度と推察される。小野田化学工業（東京都港区）のけい酸カルシウムで製造される耐火建材が競 合品となるが、大きな脅威とはなっていない。 国内のプラント関連では、けい酸カルシウム保温材の市場における同社のシェアは50%程度と推察される。プラント向けにけい酸カルシウムを供給する競合先として、明星工業（1976 東証一部）とニチアス（5393 東証一部）が 株主となっている日本ケイカル（静岡県浜松市）、エーアンドエーマテリアル （5391 東証一部）のグループ会社である朝日珪酸工業（大分県大分市）が 挙げられる」高品質な商品で高いシェアを持っていると思われ、定性的には優良企業のように思われる。ただ成長性という観点からみると内需企業でぱっとしない印象がぬぐえないのだが、ベトナムにも子会社があり今後海外展開も期待、というところなのかもしれない。（しかし減損もあった。）

続いて定量的な観点から見てみる。優良企業でも安くなければ意味がない。以下はIRBANKからの引用である。FCFは概ね8億円として割引率を7%とすると無成長の事業価値は114億円程度となる。

IRBANKから

次に財務面を見てみると、控えめに見て（流動資産のうち現金同等物や有価証券などを合わせたものから負債をすべて引いた額で）50億円程度だろうと思われる。無駄に財務が堅くてという感じでもないのかROIC 9%程度と高めの水準に思われる。ふと気になって業種別ROICとか書いているとこあるのかなと思って調べてみたらみんなの運用会議にあった。耐火物は6.7%と記載あり。ここの他にどこが入っているのだろう。（4）

現状の時価総額が77億円だから確かに計算上は安いは安いのだ。定性評価的にも大きな問題があるようには思われない。割安に放置される理由としては無成長企業だから、時価総額が小さく流動性に乏しいため、などが考えられる。後者に関しては個人投資家で運用額が小さいからそんなに問題にならないように思う。前者については無成長が十分に織り込まれた株価になっている印象。海外進出が成功して成長することがあれば企業価値が増大しそう、成長しないにしても市場参加者の多くがそう考えているのであればダメージはないし、配当は4%程度来るのでそんなに問題ないように思う。

　結局利益を得るためには織り込まれていない変化を見つける必要がある。最近の変化らしい変化と言えばタイカライトの生産設備の増強。（5）工場を強化して売り上げアップして利益もアップ！みたいなのが製造業の分かりやすいところで好き。どのくらい生産可能な量があがるの？ 無成長と思ってたけど供給側の問題で成長がぱっとしていなかっただけなのかな？ みたいなことをつきつめないと本当は無意味なんだよね。どうも優良企業なら無成長でもいいやでホールドしてしまう。直近の決算はいまひとつであったが、高シェアで高品質な製品がウリなのであれば、値上げはしやすいのではないかと思われる。最近キュービーの決算説明資料の値上げによる製品の売り上げの変化をみていたが、低価格と高価格は比較的影響がなく、中等度のレベルのものに影響がでるU字カーブとなっていたことが興味深かった。

ここで主に参考にしたアナリストレポートは（6）である。盆栽ポートフォリオの一角には良いかなと思って長期保有の予定。

 

追記

成長戦略はやはり海外事業なのだろうか？

https://magazine.toushiikusei.net/e9539.html

決算書のセグメントが分かりにくくて読みにくい

保温剤は環境的観点で注目されたりしないのか？（発電所関連の記事を見た記憶があるがぱっと検索しただけでは見つけられなかった）

日本国内のプラントはレイズネクストを以前保有していたが斜陽なのではないか

 

同業他社比較として明星工業（1976 東証一部）とニチアス（5393 東証一部）が 株主となっている日本ケイカル（静岡県浜松市）、エーアンドエーマテリアル （5391 東証一部）のグループ会社である朝日珪酸工業（大分県大分市）あたりについても後で書きたい。

 

(1)建築着工統計調査 建築物着工統計 年次 2021年 | ファイル | 統計データを探す | 政府統計の総合窓口 (e-stat.go.jp)

(2)茨城 物流センター火災から丸4日も鎮火せず 数日かかる見込み | NHK | 事故

(3) kento197_14_shiryo1-9.pdf (fdma.go.jp)

(4) ROICの業界平均を出してみる | みんなの運用会議 (double-growth.com)

(5)日本インシュレーション- 不燃内装意匠材 「タイカライトウッド」生産能力を増強しました。 - ニュースリリース - SmartSection (jic-bestork.co.jp)

(5) 5368200331.pdf (holistic-r.org)

理研ビタミン

・新規購入銘柄

  • 食品原材料、改良剤の企業
  • サマリー:無成長フェアバリュー、中国事業がお荷物だったなら売却で利益↑で割安だろうし、インサイダーの買い増しもあったし、値上げもあるし、廃止されにくい自社製品優待株でもあり100株ならアリだと思う

〇最近の特殊要因

不適切会計問題があった中国子会社の青島福生食品の譲渡で特別利益110億円程度あり。

〇財務

換金容易な資産価値　580億円　負債すべて 360億円→資産価値　120億円

昨年度比較で負債が230億円減少している

内訳をみると、短期借入金が200億円減少してほぼこれが要因のようだ

バランスシートを経時的にみると、株主資本は500億円程度で横ばい

黒字企業で配当性向がそんなに高くないなら、積みあがっていくのが普通なのでは？

〇業績/CF

10年のP/LやCFを見た限りでは無成長企業と思われる

売上は700億円程度、営業利益は50億円程度

営業CF 60億円/年程度　投資CF 30億円/年程度

FCF 30億円出せるならβ＝1で割引率7%としても事業価値430億円(実際には負債があるからWACCはもう少し低く、事業価値はもう少し本当は高いのだろう)程度

海外事業は赤字体質だったので売却でむしろ業績改善あるのでは？

〇株主還元

配当性向は30%程度と余力あり

純資産配当率を見ると、徐々に増加傾向（10年で1.5→3%程度）

優待あり、自社製品の優待で廃止されにくいと思われる

配当46円+優待1000円分/100株なら1600円で買うと3.5%とまずまず

〇定量評価：企業価値　550億円

自己株式が800万株程度と多い

これらを含んでいないと思われる平均期中株式数3280万株として現在の株価1600円をかけて、524億円程度なので現状の株価はほぼ無成長フェアバリュー

〇比較

ドレッシング事業：キューピー、ピエトロと単純な指標の比較では割安

いずれも無成長界隈だろうから（違ったら教えてください）、だったら株主への還元がより良い企業が良いかな。

〇コメント

食品原材料とすると、すでに太陽化学を保有している。敢えてフェアバリューかな、程度のこちらを購入する理由はあまりない。特に安くないし。取引先の持株会の大量保有の変更報告書(※1)を見かけたのが調べてみたきっかけ。インサイダーの買い増しならよさそうなのではとかざっくり。値上げのニュースもあった。（※2）少なくとも厳しめの定量評価で割高ではないこと、値上げが受け入れられやすい環境に思われること、100株保有なら優待もあるし悪くないかなと思えて100株だけ購入。

※１　cdn.ullet.com/edinet/pdf/S100K1V7.pdf

※2

理研ビタミン、家庭用ワカメ値上げ　9月から: 日本経済新聞 (nikkei.com)

理研ビタミン、家庭用和風だしの素を値上げ　7月から: 日本経済新聞 (nikkei.com)

ふりかえり：2021　株式投資編

　以前の記事に記載した経緯で、資産運用への強烈なモチベーションがあった私は仕事へのやる気と反比例するように株式投資の面白さに没頭していくこととなった。パフォーマンスに関しては修正ディーツ法できちんと計算していないのではっきりしないが、ほぼ毎月同一額を入金していたので期中平均運用資産で均して概ね近似できるとすると、ほぼTOPIX通りとなっている。特に前半は低βの低ミックス係数で放置される不人気銘柄を主軸にポートフォリオを組んでいたために、指数なみのパフォーマンスであればまずまず良いのかもしれない。

　後半で運用資産が伸び悩んだ理由は複数ある。具体的な銘柄名を出すとすると、アルミニウムの市況とずれていることや今後高炉がトピックになっていく中で不適切に割安に放置されていると考えていたSECカーボンに20%近くベットしていたもののカタリストが発現しなかったこと。タイミングの問題かもしれないのでこれはまだ反省するには当たらない。

　その他の銘柄では、反省点がある。第一にファブリカのエントリータイミングが甘かったこと。安全域が浅い状態で買い始めてしまったし、その自覚もあったものの少し前に企業価値に興味のないモメンタマーが購入していたために安全域が深くなってカタリストを待つよりも、KPI開示や四半期業績を見て業績↑になってボラティリティが発生するタイミングで高値で購入してくれる人がいるはずだと、安全域が浅い段階で購入してしまった。実際に私が購入していた金額は来年の決算で30%成長してその後無成長ならフェアバリューといった程度だったので、今期で無成長となってもフェアバリューとなるまで待っても良かったように思われる。しかしそんなタイミングは来ないかもしれないし何とも言えない。企業価値の定量化にあまり興味がないモメンタマーが扱う株については市場の雰囲気もおそらく大切だろうが、しかしそれだと必要なのは市場の雰囲気の先読みみたいな本来ほとんど不可能なスキルになってしまう。となると、それなりの安全域で打診買いして、段階的に買っても良かったのかも、などと考えても結局売買タイミングを読むのは株価の上下を読むことであまりいけてないようにも思う。また、CPを持つことも計算上の期待値的が下がるのであまり好きになれない。

　堀の深いかつ持続的な成長が見込める企業になればなるほど短期的な需給要因でのボラティリティはホルダーにとってどうでもよくなるだろう。これまではシケた銘柄が一瞬のカタリストで跳ね上げる時に利確してその資金をローテーションをしていた。これは決して投資ではなく、どちらかというと時間軸の長い粘着質な投機家で、これには安全域が深いことが大切だった。しかし、それなりの成長性を高い確度で見込む企業がそんなに深い安全域まで掘ることはあまりない。安全域にこだわらず、雰囲気による下落に耐えて、ルックスルーと利益・資産を見ていきながら入金してポジションを積み立てていくことを重視していきたい。想定していたストーリーが違うなら売るけれど、雰囲気の下落では売る気になれない。ファブリカは成長性に比して割安な状態に置かれていることは確かだし、その理由は高値で購入したモメンタマーがホルダーにまだ残っているからでそういう人たちはマザーズの下落で追加証拠金が必要になっているかもしれないし、本質的な価値と無縁な下落に思われる。反省するべき点があるとしたら、他人の売買動向をあまり見ていなかったこと。でもこれも本質的なことではないのかもしれない。本質的価値という言葉がいくら笑われても信じる企業価値が崩れないなら下落に耐える精神性だけあれば良いという気もする。

　次の含み損銘柄は相模ゴム。営業CFが確実にコロナがあっても増加していること、償却が思いからEPSがあまりきれいに見えないことで業績が素直に株価に反映されていないのだろうと株価の割安さが理解しやすくかつ改善されるストーリーが見えやすかった。また、高品質な0.01mmのポリウレタンコンドームはニッチな業種で堀が深く、途中でナフサ価格の上昇があったものの利益率が落ち込むこともなく、また仮に原材料費↑が問題となったとしても高級品のために価格競争に巻き込まれにくく商品価格に上乗せできそうに思われた。最近の下落理由ははっきりしないのが腑に落ちなくて嫌なところ。上がらない銘柄を雰囲気が悪い時にみんな持ちたくないのかもしれない。マレーシアの工場は豪雨被害を受けていないのではないか。少なくとも野村證券は私とほぼ同じタイミングで買いに入っていて、その後ほぼ7%をずっとホールドしている。機関投資家は理由なく売買できないだろうし、機関投資家と同じ判断をしているのなら、ひとまず良いのではないか。ここもファブリカと同じでルックスルー利益や一株あたりの未来のFCFを信じて購入しているので、短期的な値動きで売るのも気が進まない。

　上記のような形で、私が含み損を抱えている銘柄が複数あるのは運用手法が粘着質な投機家的なそれからふつうの投資家に代わったことで生じている部分が大きい。まだ保有期間も短いのでもう少し経過をみたい。